Uma das dificuldades no diagnóstico da depressão é a grande heterogeneidade de contextos e factores que podem despoletar as perturbações depressivas. Muitas vezes a depressão é precipitada por acontecimentos stressantes pontuais, mas que normalmente têm na base conflitos internos, dos quais os pacientes não estão conscientes ou procuram desvalorizar, tendo dificuldade em identificar as causas dos sintomas depressivos. Outras situações são claramente evidentes como as situações de perda, quer seja um divórcio ou separação, a morte de um ente querido ou a perda do emprego.

A depressão pode ser crónica ou circunstancial, apresentar sintomas mais ligeiros ou mais severos, estar enquadrada numa perturbação mental mais grave como a bipolaridade ou uma psicose, ser induzida pelo consumo de substâncias, estar associada a situações de doença, período pós-parto ou motivada por factores sócio-económicos como os decorrentes da situação de grande instabilidade em que vivemos neste momento. Em qualquer dos quadros, os aspectos afectivos ocupam um peso relevante, tanto na forma como nos validamos como nas relações com os outros. Por  vezes as pessoas deprimem porque se sentem sós ou porque estão a atravessar crises existenciais que as confrontam com as suas vulnerabilidades e com o sentido da sua vida. Apesar de estarem comprovados factores genéticos e bio-químicos que predispõem certas pessoas para a depressão, não são tão decisivos como noutro tipo de patologias como a bipolaridade.

Os sintomas normalmente associados à depressão são as características melancólicas. A diminuição ou ausência da capacidade para experimentar prazer (astenia) e a falta de reactividade aos estímulos habitualmente agradáveis são especificados pelo Manual de Psiquiatria Americana DSM-IV como critérios para o diagnóstico deste tipo de depressão cujo grau de severidade pode induzir a pessoa a deixar de conseguir funcionar a nível social, ocupacional ou escolar. A perda do prazer é normalmente acompanhada de tristeza e sentimentos de culpa excessivos, perda do apetite, acordar pelo menos duas horas antes do habitual, sentir uma grande agitação ou lentificação psicomotora.

Freud teorizou que nos períodos de luto, a pessoa incorpora a representação da pessoa amada e identifica-se com esta com vista a evitar sentir a perda. Neste processo nós tornamo-nos objecto dos sentimentos negativos que inconscientemente guardamos relativamente às pessoas que amamos. Esta identificação gera ressentimento pela perda e sentimentos de culpa por situações reais ou imaginárias relativas às relações com a pessoa que se perdeu. Segundo Freud, este período de incorporação da pessoa amada seria seguido dum período de luto, em que a pessoa recorda a pessoa perdida e desta forma separa-se da representação interna da mesma. No caso das pessoas muito dependentes esta separação fica comprometida dando origem a situações de auto-punição, culpa, auto-abuso e depressão.

Estudos posteriores de análise dos sonhos de pessoas deprimidas encontraram como temas recorrentes a perda e o falhanço e não a zanga e hostilidade contra o próprio, como Freud havia enunciado. Contudo, as pessoas deprimidas expressam com frequência sentimentos de zanga e hostilidade contra os outros, o que poderá ser entendido como uma projecção do mal-estar interno e dos sentimentos de culpa. Por outro lado, as pessoas co-dependentes tendem de facto a deprimir no seguimento duma rejeição. A perda e o falhanço são encarados como falhas pessoais que levam ao abandono interno e à desistência de si e dos outros.

As perturbações depressivas podem ter de facto outro tipo de sintomas considerados pelo DSM-IV como atípicos por oposição à representação melancólica da depressão. As características atípicas incluem maior reactividade do humor, em particular à rejeição interpessoal percebida, aumento do peso e do apetite, hipersónia (dormir mais horas do que o habitual), sensação de peso ou inércia nos braços e nas pernas.

Teorias posteriores da depressão colocaram enfâse na estrutura interna do indivíduo e na forma como este se posiciona face ao mundo. Autores cognitivistas como Beck consideraram que os indivíduos que tendem a deprimir adquiriram um esquema mental negativo decorrente da perda dum progenitor, ou outro tipo de traumas ocorridos na infância e adolescência como por exemplo a rejeição dos colegas de escola, negligência dos pais ou professores, abuso etc. Esta visão negativa do próprio e do mundo é reactivada  cada vez que são encontradas situações que se assemelham às vividas no passado.

Por outro lado, esquemas defensivos decorrentes das situações traumáticas que visam a sobrevivência num mundo entendido como hostil deixam a pessoa numa posição de maior vulnerabilidade. Por exemplo, nas sociedades actuais, onde que existe uma grande prevalência do narcisismo, é frequente depararmo-nos com indivíduos que  incorporam a ideia de que têm de ser perfeitos para que possam gostar deles, ficando dependentes da aprovação dos outros para se sentirem bem consigo próprios e logo mais vulneráveis à rejeição.

Segundo Beck, uma visão negativa de si próprio e do mundo pode gerar expectativas negativas sobre o futuro e despoletar esquemas mentais que distorcem a realidade, confirmando esta visão pessimista. São exemplos destes esquemas a inferência arbitrária de conclusões negativas sobre o próprio ou sobre os outros a partir de dados insuficientes ou seleccionados de forma a confirmarem o negativismo. A minimização de aspectos positivos, as inferências a partir da  maximização de detalhes negativos, ou a generalização a partir destes, dificultam a capacidade de julgar e avaliar a realidade.

Para Bowlby, o autor que desenvolveu a teoria da vinculação, a qualidade da relação com as pessoas mais próximas da criança tem um papel decisivo na construção dos alicerces da confiança no próprio e nos outros. Uma criança que é amada e validada pelos seus cuidadores de forma consistente acabará por desenvolver mecanismos internos de auto-estima e auto-confiança que lhe permitem responder de forma mais resiliente em situações de stress.

As situações de desamparo emocional são hoje extremamente comuns e são resultado de relações paradoxais ou abandónicas na infância e adolescência. Por vezes os pais estão demasiado ocupados consigo próprios ou com a logística profissional e familiar. Apesar de cuidarem das crianças, não as validam relativamente ao que elas sentem e precisam, deixando-as demasiado entregues a si próprias na construção do eu e na descodificação das relações com o mundo exterior. O amparo emocional promove um eu mais coeso, capaz de resistir às perdas, às situações de rejeição e aos obstáculos do real porque é capaz de julgar o mundo e a si próprio de forma adequada, identificando e relativizando os aspectos que lhe são exteriores e confiando na sua capacidade para os ultrapassar.

A depressão afecta 20% da população portuguesa que procura como tratamento preferencial a medicação anti-depressiva. Nas depressões reactivas causadas por factores exógenos, esta medicação pode ser um auxiliar fundamental para os pacientes recuperarem da doença. Contudo, a maioria das pessoas que sofrem de depressão apresentam um padrão crónico ou cíclico, em que a depressão surge como uma defesa que decorre de factores endógenos e das vulnerabilidades acima descritas. O imediatismo da medicação anti-depressiva pode promover a ideia de que os factores causadores da doença são exteriores à pessoa, como é tão frequente acontecer em Portugal em que culpamos o país ou os outros do nosso mal-estar.  Pelo contrário, o recurso exclusivo à medicação reforça muitas vezes a  estrutura narcísica dos pacientes, em lugar de serem investigados os conflitos internos que estão na origem da doença.